Мифы об ОМС. Что покрывает страховка? Здоровье

Опубликовано: 24.10.2016 14:06

Вопреки стереотипам по ОМС можно сделать практически все существующие процедуры, начиная с рутинного анализа крови и заканчивая сложными, дорогими исследованиями. Но это в идеале.

В реальности, конечно, не всё так гладко. Но, тем не менее, если знать свои права и не идти на поводу у слухов, можно добиться большего.

Наш эксперт — директор Московского городского фонда ОМС Владимир Зеленский.

Миф 1. Поликлинике невыгодно проводить пациенту дорогостоящее исследование.

Если при проверке страховой компанией обнаружится, что пациенту что-то не назначили, то штраф для поликлиники будет больше, чем стоимость исследования. Так что «зажимать» процедуру врачу нет смысла. Правда, если вам хочется «провериться» просто так, вас отправят на диспансеризацию или профосмотр. Для всех остальных случаев существуют стандарты оказания медицинской помощи, в которых чётко прописано, какие исследования при каких заболеваниях назначаются.

Миф 2. В платной поликлинике можно пройти самые современные исследования, а в районной — лишь «морально устаревшие» процедуры.

Для клиники, работающей в ОМС, основная цель — поставить диагноз и назначить оптимальное лечение. Для платной клиники основная цель — получение прибыли. Далеко не всегда нужно бежать и делать МРТ, когда можно обойтись рентгеном. Разумеется, пациент имеет право получить процедуру с использованием самых современных технологий по своему желанию, но за свои деньги. За счёт ОМС — тот объём, которого будет достаточно и который назначит врач.

Миф 3. Даже если и назначат сложное исследование, ждать его придётся слишком долго. Проще и быстрее сделать в платной клинике.

На любые исследования, приём врачей и госпитализацию установлены предельные сроки, в которые вас обязаны принять. Срок ожидания приёма участковым терапевтом и педиатром не должен превышать сутки с момента обращения пациента. К специалисту вы должны попасть в течение 7 рабочих дней. Такой же срок ожидания — для проведения рентгена, маммографии, УЗИ, других лабораторных и инструментальных исследований. Исключение составляет проведение КТ, МРТ и ангиографии. Максимальный срок ожидания этих процедур — 20 рабочих дней.

Миф 4. Некоторые бесплатные исследования предполагают доплату.

Программа ОМС не предполагает никаких доплат. Если медицинский работник настаивает на том, что надо доплатить за расходные материалы или расшифровку исследования, это прямое нарушение ваших прав. И однозначный повод обращаться в страховую компанию.

Миф 5. В районной поликлинике нет нужного оборудования.

Возможно, именно в вашей поликлинике и нет. В этом случае вам обязаны выписать направление в другое медучреждение. Если и там не удаётся записаться к специалисту или на исследование, следует обращаться в страховую компанию. Именно она обязана найти вам медучреждение, где найдутся нужные специалисты и оборудование, и проследить, чтобы при записи соблюдались сроки обследования.

Личный опыт

Как рождаются эти мифы, я выяснила на собственном опыте, когда пришла с ребёнком в районную стоматологию ставить пластинки на зубы. Поначалу всё было гладко: и приём в установленные сроки, и рентген тут же, и снятие слепков. Я уже радовалась, как прекрасно всё работает, когда ортодонт огорошила: а вот винтик, который будет раздвигать пластинку по мере роста челюсти, нужно покупать самим. ОМС его не покрывает. Но я‑то знаю, что в бесплатной процедуре не может быть платных опций.

В нашей страховой компании девушка-оператор железобетонно стояла на своём: расходные материалы в ОМС не входят. Пока я не возразила, что в городском фонде ОМС считают иначе. Лишь после этого она пригласила к телефону эксперта-врача, который подтвердил: пластинка со всеми элементами устанавливается бесплатно. А чтобы урегулировать этот вопрос, надо звонить главврачу.

Руководство поликлиники также поначалу пыталось лавировать: мол, иногда расходные материалы оплачиваются пациентами. Думаю, немало родителей так и поступили, а потом рассказывали: бесплатно ничего у нас не делается.

Впрочем, у медиков своя правда. По словам главврача, страховых денег хватает лишь на покупку самых дешёвых винтиков. Поликлиника же приобретает более дорогие в интересах маленьких пациентов. И если ребёнок не из многодетной или неполной семьи, то его родители этот злополучный винтик покупают. Правда, о том, что есть бесплатный аналог, может, и худшего качества, никто не предупреждает.

Этот случай и не заслуживал бы внимания — и винтик самый обычный, и цена его невелика, — если бы наглядно не показал: нужно хорошо знать, что вам положено. Иначе можно это и не получить.

Для чистоты эксперимента я обзвонила ещё несколько страховых компаний с вопросом о винтике. В одной по круглосуточному телефону так никто и не ответил. А во второй меня сразу переключили на эксперта, который добросовестно стал разбираться в проблеме.

Итог: три страховые компании — и три возможных сценария. Хотя решение у этой задачки единственное: процедура полностью оплачивается ОМС.